-- - - - - - --.11. 
- . 
;.~ 
Krak6w 
~ Szkoła Podstawowa z Oddz;ałam; Integracyjnym; nr 12 
im. Janusza Korczaka 
~~ 30-079 Kraków al.Kijowska 3 tel. 12 633 37 II http://sp12krakow.edupage.org 

Ukończone Przedszkole ----' 	_ 
Dane osobowe dziecka 
1.	Nazwisko i imię (imiona) 	_ 
2.	Data i miejsce urodzenia 	_ 
3.PESEL. 	_ 
Karta informacyjna 
	Szkoła rejonowa SP nr 	_ 
4.	Adres zamieszkania. 	_ 
5.	Adres zameldowania 	_ 
(proszę podać adres zameldowania stałego, w przypadku braku stałego meldunku proszę podać meldunek czasowy) 
Dane rodziców/prawnych opiekunów 
Dane matki/prawnej opiekunki dziecka 
1.	Nazwisko i imię 	_ 
2.	Adreszamieszkania 	_ 
3.	Numer telefonu kontaktowego 	_ 
Dane ojca/prawnego opiekuna dziecka 
1.	Nazwiskoiimię 	_ 
2.	Adres zamieszkania. 	_ 
3.	Numer telefonu kontaktowego 	_ 
Informacje dodatkowe o dziecku 
1.Czy dziecko jest pod opieką poradni psychologiczno-pedagogicznej (taklnie)? 	_ 
2.Czy dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego(taklnie)? 	_ 
3.lnformacje o specyficznych trudnościach dziecka: 	_ 
Wybieram dla dziecka klasę integracyjną* I ogólnodostępną* (*właściwe podkreślić). 
Ewentualne prośby i uwagi (z kim dziecko chce być w klasie, u jakiego wychowawcy) 
	1. 	_ 
	2. 	_ 
Czy Państwo dziecko będzie 
•	uczęszczać na zajęcia w świetlicy 
•	uczęszczać na basen (Wisła, ok. 15 zł wejście, w ramach WF) 
•	UCzęszczać na religię 
•	uczęszczać na etykę 
•	korzystać z obiadów w stołówce (ok. 9 zł) 
TAK* 	NIE* 	
TAK* 	NIE* 	
TAK* 	NIE* 	
TAK* 	NIE* 	
TAK* 	NIE* 	
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych zgodnie z ustawą 
z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz.926 z późno 
zm.) dla celów związanych z rekrutacją oraz realizacją celów statutowych: dydaktycznych, 
wychowawczych i opiekuńczych szkoły. 
_Kraków--==============-- 	_ 
/PodpiS rodziców ( opiekunów prawnych)!